فرم درخواست نمایندگی

                

                        
اطلاعات شخصی
نام*
موبایل*
محل تولد*
نشانی محل سکونت*
اطلاعات فروشگاه
نام فروشگاه*
تعداد فروشگاه*
شماره تماس فروشگاه*
استان فروشگاه*
شهر فروشگاه*
نشانی دقیق فروشگاه*
تاریخ تأسیس فروشگاه*
سابقه فعالیت فروشگاه*
متراژ فروشگاه*
متراژ ویترین*
متراژ انبار*
نوع مالکیت
انتخاب اول
انتخاب دوم
شماره جواز فعالیت*
تاریخ جواز کسب*
سابقه فعالیت در صنف*
زمینه اصلی فعالیت*
برآورد خرید ریالی در ماه*
نحوه آشنایی با حکیم تجارت*
بارگذاری تصاویر داخل فروشگاه*
بارگذاری تصاویر نما فروشگاه*
کد امنیتی